Пиометра у собак и кошек

Пиометра — это гнойное воспаление матки.

Заболевание развивается из-за бактериальной инфекции в полости матки. Но основную роль в патогенезе играют гормональные факторы.

Собаки и кошки имеют значительные различия в физиологии и эндокринологии полового цикла.

У собак в процессе каждой течки происходит овуляция. После овуляции в яичниках формируются желтые тела, которые продуцируют прогестерон на протяжении 10–11 недель, вне зависимости от того, наступила беременность или нет. Период секреции прогестерона называется лютеальной фазой или фазой диэструса.

У кошек, напротив, овуляция индуцированная. Если произошла вязка и овуляция, а беременность не наступила, то в яичниках так же сформируются желтые тела. Но период секреции прогестерона у кошек без беременности будет короче — около 40 дней. Также кошки могут демонстрировать феномен спонтанной овуляции — когда овуляция происходит без индукции коитусом.

Прогестерон играет основную роль в подготовке репродуктивного тракта самок к наступлению беременности и ее поддержанию. Он вызывает пролиферацию слизистой оболочки матки — эндометрия, усиление секреции эндометриальных желез, снижение местного иммунитета и тонуса мышечного слоя матки; также прогестерон замедляет естественные сокращения органа, способствует «закрытию» цервикального канала. Все это необходимо для поддержания беременности. Но если в период течки в матку попадает избыточное количество бактерий, которое не удается вовремя «убрать» силами собственного иммунитета, либо имеются заболевания репродуктивного тракта, снижающие естественные защитные механизмы, то инфекция в матке может остаться. А далее, в период прогестероновой фазы, будут созданы все условия для ее развития.

В каждую течку в матку через открытый цервикальный канал попадает некоторое количество бактерий из вагины, где они присутствуют в норме. Здоровый орган обычно успешно справляется с такой бактериальной нагрузкой. Но есть ряд патологий, которые могут повлиять на способность матки защитить себя.

К ним относятся:

• Изменения слизистой оболочки — эндометрия (хронические эндометриты, кистозная гиперплазия эндометрия).
• Гормональный дисбаланс (гормонпродуцирующие кисты и опухоли яичников), в результате которого в матке формируется большее количество рецепторов к прогестерону и прогестероновые эффекты в диэструс становятся гораздо более выраженными, либо удлиняется прогестероновая фаза.
• Стоит помнить, что применение гормональных контрацептивов значительно увеличивает риск развития пиометры, так как большинство препаратов основано на синтетических аналогах прогестерона.
• Механические эффекты (оставшийся в полости матки шовный материал после перенесенного кесарева сечения, инородные тела, например задержка костных структур от ранее погибших плодов).
• У кошек с учащенными циклами и малыми интервалами между течками (особенно когда течка следует одна за другой с перерывами в несколько дней) длительное воздействие эстрогенов на матку приводит к изменениям самого эндометрия и появлению в матке значительно большего количества рецепторов к прогестерону. Если овуляция произойдет, повышается риск избыточного и ненормального ответа на прогестероновое воздействие. Соответственно риск развития пиометры у таких животных выше.

Большинство владельцев кошек и собак слышали, что пиометра может развиться в течение 2-х месяцев после окончания течки. Это действительно так, развитие пиометры возможно только в период секреции прогестерона. В периоды полового цикла, когда прогестерон низкий, данная патология не возникает.

Не стоит путать пиометру с послеродовым метритом — гнойным воспалением матки, развивающимся в послеродовый период. Основной причиной послеродовых метритов является именно инфекция, а не гормональные факторы. И терапия будет отличаться.

В матке в прогестероновую фазу может скапливаться жидкостное содержимое без инфекционного агента, то есть развивается мукометра. Такие изменения не являются нормой: как правило, они говорят о заболевании репродуктивного тракта, и обычно встречаются у пациентов с эндометритом, кистозной гиперплазией эндометрия, гормональным дисбалансом, а также после резорбций плодов. В этом случае необходима дополнительная диагностика, и подход к терапии и ведению таких пациентов будет отличаться.

Пиометра чаще всего развивается у собак и кошек старше 5–6 лет. Репродуктивный тракт самок с каждым циклом подвергается воздействию половых гормонов. Изменения в эндометрии, возникающие в течку и лютеальную фазу, должны полностью исчезнуть в период отдыха. Но с возрастом эти изменения «накапливаются», что ведет к снижению местного иммунитета. Так же с возрастом у собак и кошек чаще встречаются хронические эндометриты и кисты яичников, вызывающие гормональный дисбаланс. Поэтому чем животное старше, тем меньше его репродуктивный тракт готов бороться даже с нормальными нагрузками.

Есть заблуждение, что у рожавших собак и кошек заболевание случается реже. Это миф. Беременность и роды не профилактируют развитие пиометры и не являются способом избавиться от проблем репродуктивного тракта.

Как и при любом заболевании есть классические и неспецифические симптомы. К классическим можно отнести гнойные выделения из вульвы, повышение температуры тела, жажду, снижение аппетита и угнетенное состояние. К неспецифическим относятся общее недомогание разной степени тяжести, рвота, отказ от еды, диарея, изменения походки — сгорбленность, скованность, иногда при пиометре развивается хромота на тазовые конечности. Классические симптомы пиометры встречаются в практике не так уж часто. Если у вашего питомца есть ухудшение самочувствия и недавно была течка, не стоит медлить с походом к ветеринарному врачу. При гнойных процессах в брюшной полости затягивать с лечением опасно для жизни.

Оптимальный метод диагностики заболевания — ультразвуковая диагностика (УЗИ). Она позволяет не только обнаружить изменение в матке, но и оценить наличие осложнений — перитонита, нефрита, гепатита. Но ультразвуковое исследование не способно отличить гнойное содержимое от скопления слизи и стерильной жидкости в полости матки. Поэтому в сомнительных случаях и при отсутствии истечений из влагалища требуется проведение дополнительных тестов.

Матка — достаточно крупный орган и при пиометре может занимать ¼ — ½ объема брюшной полости. А бактерии, размножающиеся в полости матки, продуцируют токсины, которые, попадая в кровоток, вызывают поражения разных органов.

Самыми опасными осложнениями пиометры являются:

• Гнойный перитонит, при котором содержимое матки попадает в брюшную полость.
• Сепсис, при котором инфекция распространяется по всему организму через кровоток.
• На фоне сепсиса увеличивается риск развития проблем коагуляции, что опасно тромбозами и неконтролируемыми кровотечениями.
• При любом гнойном процессе образуется огромное количество белковых иммунных комплексов, которые повреждают структуры почек и вызывают острый нефрит и почечную недостаточность. Кроме этого, возможно проникновение инфекции из нижний отделов репродуктивного тракта в мочевой пузырь и в почки, что приведет к развитию пиелонефрита.
• Часть бактерий продуцирует специфические токсины, обладающие высокой гепатотоксичностью, что приводит к развитию острого гепатита.
• При любом гнойном процессе возможно развитие миокардитов и эндокардитов, что значительно ухудшает функцию сердца.

Пиометра является тяжелым заболеванием, но при возникновении осложнений лечение и стабилизация пациентов могут потребовать гораздо больше времени, возрастают анестезиологические и хирургические риски.

При пиометре пациенту необходимо провести осмотр и оценку общего состояния, забор анализов крови (клинического и биохимического, при показаниях — электролитов и коагулограммы), кардиообследование. Что потребуется не только для оценки всех рисков, но и для составления оптимального плана лечения.

Хирургический метод — оперативное лечение пиометры сводится к удалению матки и яичников и является наиболее эффективным и предпочтительным. Чем быстрее из организма будет удален гнойный очаг, тем быстрее пациент поправится. Риски данной процедуры могут быть хирургические (связанные с кровотечением, послеоперационными осложнениями) и анестезиологические (в процессе анестезии у пациента с системными септическими заболеваниями осложнения могут быть связаны с нарушением работы сердечно-сосудистой системы, органов, ответственных за метаболизм препаратов для анестезии). Но в целом угрожающие жизни осложнения развиваются редко — менее чем в 1% случаев. С развитием современной ветеринарной практики анестезиологи имеют в своем арсенале современные препараты, оборудование для поддержания жизнеобеспечения. Для хирургов данная операция уже давно стала рутинной.

Сейчас возможно даже лапароскопическое удаление пиометры. Конечно, разрез после такой операции будет немного больше, чем после стерилизации, но значительно меньше, чем при удалении пиометры классическим способом. Это особенно важно в случаях пациентов с затрудненным послеоперационным уходом.

Консервативное лечение пиометры — способы лечения существуют и достаточно эффективны.

Развитие патологии связано в первую очередь с эффектами прогестерона, поэтому основным препаратом для лечения пиометры у кошек и собак является конкурентный блокатор прогестероновых рецепторов. Его действие направлено на подавление эффектов прогестерона, на фоне чего происходит релаксация цервикального канала, усиление естественного тонуса матки и восстановление местного иммунитета. То есть шейка матки открывается и гнойное содержимое начинает эвакуироваться.

Однако применение данного лечения имеет свои ограничения. Ответ на применение препарата может наступить быстро, в течение 2–3 дней, или отсрочено, через 7–9 дней. Поэтому у пациентов в тяжелом состоянии терапия противопоказана: в период ожидания ответа могут развиться опасные осложнения. Так же препарат не будет работать, если уровень прогестерона уже снизился до 2 нг/мл или ниже. Он не обладает прямым действием на репродуктивный тракт, а работает опосредованно благодаря блокированию эффектов прогестерона. Поэтому в таких случаях ввод препарата не даст результата.

Вторым важным компонентом является антибактериальная терапия. Выбор препарата будет зависеть от общего состояния пациента, изменения в анализах крови и наличия осложнений.

При неэффективности/низкой эффективности терапии конкурентным блокатором прогестероновых рецепторов, либо когда уровень прогестерона ниже 2 нг/мл, можно использовать препараты группы простагландинов. Они способны напрямую воздействовать на мышечный слой матки и вызывать сокращения органа, что способствует эвакуации гнойного содержимого. Однако терапия простагландинами имеет ряд противопоказаний (заболевания сердца и дыхательной системы, брахицефалический синдром, тяжелое состояние пациента, закрытая шейка матки) и выраженных побочных эффектов (разрыв матки, осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, боль и спазмы в брюшной полости и многое другое). Потому подобное лечение должно проводиться строго под контролем ветеринарного врача — пациент находится под наблюдением на период действия препарата минимум 2,5–3 часа, либо госпитализируется в стационар.

Консервативная терапия пиометры строго противопоказана при гнойном перитоните, сепсисе, тяжелом состоянии пациента.

В редких случаях, когда стандартная терапия неэффективна, требуется проведение катетеризации цервикального канала для восстановления оттока содержимого матки. Данная процедура может быть проведена эндоскопически и на открытой операции.

В целом, эффективность консервативного лечения пиометры у собак и кошек достаточно высока, около 60–95%.

По данным различных исследований дальнейшая фертильность у собак и кошек после лечения пиометры составляет 60–90%. Но зависит она не только от корректного лечения самого заболевания, но и от последующего мониторинга. У большинства собак и кошек пиометра развивается из-за наличия заболеваний или проблем, способствующих ее возникновению. Эти же факторы далее могут негативно влиять на вероятность наступления беременности и ее вынашивания. Поэтому пациентам после консервативного лечения пиометры требуется ведение вязки и беременности с ветеринарным специалистом-репродуктологом.

Риск рецидива пиометры в следующую течку высок — 40–70% — и зависит от имеющихся предрасполагающих факторов. У собак четко прослеживается связь с возрастом. Чем старше сука, тем выше риск повторного возникновения проблемы.

Именно поэтому консервативный вариант лечения не должен рассматриваться как альтернатива хирургическому для собак и кошек, не участвующих в племенных программах. Эту опцию нужно использовать, только если от животного необходимо получить потомство, несмотря на риски. Во всех остальных случаях безопаснее и гуманнее провести гистеровариоэктомию.

Список литературы:

A study of two protocols combining aglepristone and cloprostenol to treat open cervix pyometra in the bitch, Cristina Gobello et all, Theriogenology 60 (2003) 901–908

Age-Related Pregnancy Results and Further Examination of Bitches after Aglepristone Treatment of Pyometra, P Jurka et all, Reprod Dom Anim 45, 525–529 (2010)

Canine Pyometra: Clinico-diagnostic, Microbial, Gross and Histopathological Evaluation, Hardik D. Hadiya et all, Ind J Vet Sci and Biotech (2021)

Effectiveness of a modified administration protocol for the medical treatment of canine pyometra, Alberto Contri at all, Springer Science+Business Media Dordrecht 2014

Medical Treatment for Pyometra in Dogs F Fieni et all, Reprod Dom Anim 49 (Suppl. 2), 28–32 (2014)

Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: Advances in treatment and assessment of future reproductive success, J. Verstegen et all, Theriogenology 70 (2008) 364–374

Outcome of pyometra in female dogs and predictors of peritonitis and prolonged postoperative hospitalization in surgically treated cases, Supranee Jitpean et all, itpean et al. BMC Veterinary Research 2014